Mall:Incidentrapport-sida
| Datum och tid då incidenten upptäcktes | |
| Beskrivning av incidenten | |
| Beskrivning av vidtagna, eller föreslagna åtgärder, för att åtgärda, eller mildra effekterna av incidenten | |
| Involverade detta personuppgifter (Ja/Nej) | |
| Datum och tid då incidenten kom till personuppgiftsansvariges kännedom | |
| Beskrivning av vilka som är berörda | |
| Antal registrerade som berörs | |
| Kategori av personuppgifter som berörs | |
| Antal berörda personuppgiftsposter | |
| Beskrivning av sannolika konsekvenserna av personuppgiftsincidenten | |
| Utgör personuppgiftsincidenten risk för fysiska personers rättigheter och friheter? (Ja/Nej) | |
| Datum och tid då registrerad informerades om incidenten | |
| Datum och tid då Integritetsmyndigheten informerades om incidenten | |
| Internt referensnr. kommunicerat till Integritetsmyndigheten | |
| Diarienummer hos Integritetsmyndigheten | |
| Namn och kontaktuppgifter för personuppgiftsombud | |
$1