Deklaration beträffande möjlig intressekonflikt/möjligt jäv i mitt arbete i Wikimedia Sverige

Förslag mars 2014

DEKLARATION BETRÄFFFANDE MÖJLIG INTRESSEKONFLIKT (styrelseledamöter och anställda) /MÖJLIGT JÄV (styrelseledamöter) I MITT ARBETE FÖR WIKIMEDIA SVERIGE

1. Jag förklarar mig ha tagit del av Riktlinjer med avseende på intressekonflikter och jäv för Wikimedia Sverige, antagna av styrelsen i mars 2014, och lämnar härmed en deklaration enligt nedan gällande mig och mina närstående, det vill säga här förtecknade maka/make/sambo, myndiga barn, samt partners i affärsverksamhet:

Make/maka/sambo/registrerad partner: .......................................................................

Myndigt barn 1: ........................................................

Myndigt barn 2: ........................................................

Partner i affärsverksamhet 1 .....................................................

Partner i affärsverksamhet 2 .......................................................

2. Alternativ (kryssa i)

....... Alternativ 1 Jag deklarerar att jag och mina närstående saknar intressen i företag som är eller kan bli leverantörer av varor eller tjänster som kan komma ifråga för Wikimedia Sverige, och inte heller har haft det under senaste tolvmånadersperiod.

........ Alternativ 2 Jag deklarerar att jag och mina närstående endast har, eller under senaste tolvmånadersperioden har haft, nedanstående intressen i företag som är eller kan bli leverantörer av varor eller tjänster som kan komma ifråga för Wikimedia Sverige:

................................................................................ (eventuella kommentarer:............................................................................................................................................................

3. Jag åtar mig att rapportera förändringar beträffande vidgat intresse i företag enligt ovan samt att samråda med verksamhetschefen eller ordföranden om nya omständigheter uppstår, som kan föranleda en diskussion om möjlig intressekonflikt och/eller möjligt jäv.

Plats /datum

...........................................................................................................................

Namnteckning

..........................................................................................................................

Namnförtydligande

...........................................................................................................................

Engagemang inom föreningen (styrelseledamot/anställd) vid undertecknande

..........................................................................................................................